MEDIKAMENTEN-BESTELLUNG:

Nur für Dauermedikation bereits registrierter Patienten

Für Neu-Patienten - Erstuntersuchung zwingend erforderlich

Bitte füllen Sie für Online-Bestellungen das Bestellformular vollständig aus: (* = Pflichtfelder):

email address:Leave this field email-address blank:
Homepage:Leave this field homepage blank:
URL:Do not fill out this field url:
Comment:Leave this field comment blank:

Name - Geburtsdatum - Soz.Vers.Nr:

E-Mail*:

Rückrufnummer:

Medikamenten-Name - Dosierung - Einnahmeschema:

Mit dem Absenden des Kontaktformulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten an uns übermittelt und zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung. Auf die Möglichkeit der telefonischen Kontaktaufnahme wird hingewiesen.
Eine Kopie der Daten wird an die von Ihnen angegebene Email-Adresse geschickt.

Gelesen und einverstanden*:

Wir behalten uns vor, ein Medikament mit anderem Namen, jedoch gleichem Wirkstoff zu verordnen.

Prüfcode (SPAM-Schutz)*:

18 minus 5

Bitte Ergebnis eintragen

Wir weisen darauf hin, dass wir keine Anhänge öffnen, welche mittels E-Mail an uns versendet werden.

Für MEDIKAMENTEN-BESTELLUNGEN ersuchen wir daher, um Nutzung des On-Line-Bestell-Formulars

oder

um Einwurf des, in unserer Ordination aufliegenden Bestellformulars, in den Ordinationspostkasten.